アジナーヒーリング問診票    お名前(　　　　)　　　　　　　　　

1.現在辛いところは、有りますか？

①肉体的に辛い　　　　②精神的に辛い　　　　③精神・肉体共に辛い

④特に辛いところはない

2.今まで大きい怪我や、手術、精神的に辛い時期は有りましたか？

①怪我：（部位　　　）(　　才)　　②手術：（部位　　　）(　　才)

③精神的：(　　才)

④特になし

2.以下の内容に無理のない範囲でお答えください。（YES ・NO）に○

①基盤を崩す(生きる望みを無くす)出来事はありましたか

YES(　　　才)・NO

②幼児時期にトラウマになるような出来事はありましたか？YES(　　　才)・NO

③環境のストレスを強く感じたことはありましたか？　　　YES(　　　才)・NO

④集団生活で、孤独やいじめなどの経験はありましたか？　YES(　　　才)・NO

⑤意見が言えないなど、我慢した時期は有りましたか？　　YES(　　　才)・NO

⑥自分自身が好きですか？　　　　　　　　　　　　　　　YES(　　　才)・NO

⑦自分が、我慢強い人間だと思いますか？　　　　　　　　YES (　　　才)・NO

⑧現在、道に迷っていませんか？　　　　　　　　　　　　YES (　　　才)・NO

⑨現在、自分に不安を感じていませんか？　　　　　　　　YES (　　　才)・NO

⑩これからの志は何ですか？（ない・解らない・ある）ある、を○した方、志をお聞かせ下さい　　　　　　　　　　　　　　　　　                          

遠隔ヒーリング問診票　　　お名前（　　　　　　）男・女　　

生年月日：　年　月　日　　（　　）歳　

1.今までお受けになられた病院以外の治療法はありますか：整体・エネルギー療法・気功療法・鍼灸・マッサージ・遠隔ヒーリング・その他（　　　　　　）

2.どのような症状が有りますか（　　　　　　　　　）

3.その症状はいつからですか（　　　　　　　　　）

4.その症状の原因でこころあたりはありますか（　　　　　　　　　）

5.その症状に対する治療を他院で受けていますか（受けています・受けていません）

病名：（　　　　　　　）　　　　　処方されたお薬：（　　）

6.今までに大きな病気、入院、手術はありますか（　　　　　　　　　）

7.当院を知った切掛け：ホームページ・ブログ・ライン・X・YouTube・ご紹介・その他（　　　　）

精神症状（問診票）

1.精神障害と診断された病名をお知らせ下さい。

①うつ病・②躁うつ病・③統合失調症・④パニック障害・⑤不安障害・⑥睡眠障害・⑦認知症・⑧アルコール依存症・⑨薬物依存症・⑩発達障害・⑪その他（　　　　）

1のお答え欄（番号で記入）

2.今まで受けられた療法は有りますか？

2-1.医療関係

①力動的精神療法・②精神分析的心理療法・③認知行動療法（CBT）・④来談者中心療法・⑤森田療法や内観療法・⑥薬物療法・⑦リハビリテーション・⑧その他（　）

2-1のお答え欄（番号で記入）

2-2　①精神療法（個人療法、集団療法、家族療法、夫婦療法）

②行動療法（リラクゼーション訓練や曝露療法など）

③医療による催眠療法や氣功

④その他（　）　　　

2-2のお答え欄（番号で記入）

2-3.民間療法関係

①瞑想・②ヨガ・③バイオフィードバック・④催眠療法・⑤リラクセーション・⑥音楽療法・⑦アロマセラピー・⑧その他（　）　　

2-3のお答え欄（番号で記入）

2-4①ビタミン・②ハーブ・③サプリメント・④健康食品

・⑤その他（　）　　

2-4のお答え欄（番号で記入）

2-5①整体・②エネルギー療法・③氣功・④鍼や灸・⑤マッサージ・⑥カイロプラクティック・⑦その他（　　）　　

2-5のお答え欄（番号で記入）

2-6①レイキ・②セラピューテック・③タッチ・④オポノポノ・⑤QE・⑥ディクシャ

・⑦その他（　）　　　　

2-6のお答え欄（番号で記入）